Antiobiotikaimpregnerade shuntar bäst?

shuntjpg


Antiobiotikaimpregnerade shuntar bäst?

Antibiotikaimpregnerade shuntar betraktas oftast som bäst för den enskilda patienten, men en ny studie från Uganda ifrågasätter metoden.

Det föds 400 000 barn varje år i världen som utvecklar hydrocefalus eller vattenskalle. Bland de som föds med ryggmärgsbråck uppträder hydrocefalus hos över 80 procent. Då placeras en shunt, som fungerar som en tryckavlastande ventil, in i huvudet. Från shunten dras en slang, en kateter, ner i buken. Den överflödsvätska i hjärnan, som orsakar trycket, rinner genom katetern och normaliserar trycket. Det räddar livet på individen, som oftast lever bra liv, men det blir lätt komplikationer i shunten eller katetern. Inte sällan i form av infektioner.

I Mbale, i norra Uganda, finns Cure Children’s Hospital. Där har den amerikanske neurokirurgen Ben Warf, numera verksam i Boston, byggt upp en klinik som behandlar barn med hydrocefalus sedan länge. Ben Warf är en aktiv medlem och expert inom IF, International Federation for Spina Bifida and Hydrocephalus. Många inom RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Unga, och medlemmar i Spin-off, har mött honom när vi deltagit i biståndsarbete och konferenser i Tanzania, Uganda och Kenya. Ofta deltar han också på IF-konferenser i Europa och Amerika.

I Journal of Neurosurgery Pediatrics publicerades nyligen ett arbete där Ben Warf med sina medarbetare i Mbale följt 248 barn med hydrocefalus. Barnen randomiserades att ingå i två grupper: en med antibiotikashuntar, en utan.

En vanlig orsak till infektion har ansetts vara bakterier som trivs på huden. I laboratorieförsök har man sett att impregnering av shuntar håller emot bakterier i åtta veckor.

Det har inneburit att impregnering i USA har kommit att bli standard. Men Ben Warf har inte ansett att den påstådda reduktionen av infektioner genom impregnering av shuntarna har bevisats på människa.

En impregnerad shunt är ungefär tio gånger dyrare än en icke-impregnerad shunt. Det betyder mycket i låginkomstländer.

En annan risk som kan påverka i höginkomstländer är att användningen av antibiotikashuntar kan bidra till att öka resistensen mot antibiotika.

I Mbale på Cure Hospital jämfördes de båda grupperna shuntopererade barn efter en månad, tre månader, sex månader och därefter årligen.

Skillnaden i frekvens av infektion var inte signifikant: 6,5 procent i antibiotika-gruppen, 7,4 procent i icke-antibiotika-gruppen. Vid en jämförelse mellan två grupper 2014 var resultatet inte lika bra men skillnaden ansågs inte statistiskt signifikant, 5 procent i antibiotika-gruppen, 13,8 procent i icke-antibiotika-gruppen.

De olika shuntarna som användes var för antibiotikashuntar Bactiseal Universal Shunt och för icke-antibiotika Chhabra-shuntar.

Ben Warf anser att det inte kan motiveras att de högre kostnaderna läggs på antibiotikashuntar i låginkomstländer som har ont om resurser.

-Dessutom kan användningen av de dyrare shuntarna här i USA inte stödjas av vetenskapliga studier och den ugandiska studien kastar ytterligare skugga över förfaringssättet, säger han.

Renée Höglin

Så här är det i Sverige

Vi bad barnneurologen Sven Mattsson i Linköping, välkänd medlem i Spin-off, förklara hur det är i Sverige med användningen av antibiotikaimpregnerade shuntar. Han skriver:

Efter kontakter med neurokirurger här i Linköping vet jag att antibiotikaimpregnerade shuntar används mycket sällan, absolut inte rutinmässigt. Det sker endast i mycket komplicerade fall, till exempel vid shuntinfektion som inte läker ut och där man har en så kallad extern shunt. Några nationella rekommendationer finns inte, inte heller europeiska, och inte heller finns det några övertygande bevis på att antibiotikaimpregnerade shuntar ger färre infektioner…i någon översiktsartikel i en vetenskaplig tidskrift angavs till och med fler infektioner på några platser. Rent logiskt borde det inte ha någon effekt eftersom shunten och slangarna bara är ett slags rör där liquorn passerar hela tiden till skillnad från till exempel en knäprotes eller dylikt där man opererar in ett föremål som ligger på plats under lång tid. Flera av artiklarna jag läst in mig på betonar ju att noggrann hygien och noggrann steril teknik är det bästa för att minska infektionerna. Man har inte ens koncensus om antibiotikaprofylax före, under och efter ingreppet har något värde, men ofta har man antibiotikaprofylax under ingreppet. I England tar man till exempel alltid shuntoperationer först på operationsbordet, i en ”ren” operationssal, att utföras av den mest erfarne kollegan på kliniken. Här finns shuntprotokoll sedan flera år där alla shuntoperationer har registrerats liksom alla typer av ingrepp, och här kanske man kan svara på frågan om profylax eller ej har någon effekt. Viktigast är nog trots allt noggrann steril teknik och en erfaren neurokirurg. Jag vet att till exempel Kai Arnell i Uppsala var mycket noggrann med detta, liksom våra neurokirurger här i Linköping. Bland annat har det blivit allt vanligare att man har utsett vissa kollegor på neurokirurgklinikerna att ansvara för barn-shuntarna för att få större erfarenhet på ett fåtal doktorer.

Sammanfattningsvis: Evidens saknas för att antibiotikaimpregnerade shuntar och shuntsystem minskar infektionsrisken. De studier som är gjorda är utförda på alltför små material, enstaka kliniker, i icke randomiserade studier. Operationstekniken har sannolikt störst betydelse för risken för shuntinfektion.

Detta är mina åsikter efter att ha försökt läsa på och med min erfarenhet av att ha följt barn med ryggmärgsbråck sedan 70-talet.

Sven Mattsson